Slingeland Ziekenhuis

Stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis

Aanmeldformulier

Ik ben een:
Bedrijf
Particulier
 

Ik word 'Bedrijfsvriend' van de Stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis.

Ik doneer jaarlijks € (minimaal € 250,- per jaar gedurende tenminste drie jaar). *

Ik machtig de Stichting Vrienden om dit bedrag jaarlijks af te schrijven van mijn bank- of girorekening. Ik ontvang hiervoor jaarlijks een factuur. *

Ik wil graag dat mijn donatie ten gunste komt van:
Vul hier uw specifieke bestemming in
of
Dit laat ik over aan Stichting vrienden.

Uw gegevens

Bedrijfsnaam *
Naam contactpersoon *
Voorletters *
Functie contactpersoon
Adres *
Postcode *
Vestigingsplaats
Telefoon *
E-mailadres *
Bank- of girorekening *
* = Verplicht veld

Ik word begunstiger van de Stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis.

Ik doe eenmalig een schenking aan de Stichting Vrienden van € *

Ik machtig de Stichting Vrienden om dit bedrag jaarlijks af te schrijven van mijn bank- of girorekening. *

Ik wil graag dat mijn donatie ten gunste komt van:
Vul hier uw specifieke bestemming in
of
Dit laat ik over aan Stichting vrienden.

Uw gegevens

Bedrijfsnaam *
Naam contactpersoon *
Voorletters *
Functie contactpersoon
Adres *
Postcode *
Vestigingsplaats
Telefoon *
E-mailadres *
Bank- of girorekening *
* = Verplicht veld

Ik word 'Vriend' van de Stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis.

Ik doneer jaarlijks € (minimaal € 25,- per jaar gedurende tenminste drie jaar). *

Ik machtig de Stichting Vrienden om dit bedrag jaarlijks af te schrijven van mijn bank- of girorekening. Ik ontvang hiervoor jaarlijks een factuur.

Als welkomscadeau kies ik: *
een preventief bloedonderzoek m.b.t. hart- en vaatziekten en diabetes
een EHBO-doos
een USB-stick
ik zie af van een welkomscadeau

Ik wil graag dat mijn donatie ten gunste komt van:
Vul hier uw specifieke bestemming in
of
Dit laat ik over aan Stichting vrienden.

Uw gegevens

Naam *
Voorletters *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
E-mailadres *
Geboortedatum *
Bank- of girorekening *
* = Verplicht veld

Ik word begunstiger van de Stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis.

Ik doe eenmalig een schenking aan de Stichting Vrienden van € *

Ik machtig de Stichting Vrienden om dit bedrag af te schrijven van mijn bank- of girorekening. *

Ik wil graag dat mijn donatie ten gunste komt van:
Vul hier uw specifieke bestemming in
of
Dit laat ik over aan Stichting vrienden.

Uw gegevens

Naam *
Voorletters *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
E-mailadres *
Geboortedatum *
Bank- of girorekening *
* = Verplicht veld

Deel deze pagina: